一、必要性

2016年5月，市政府印发实施《菏泽市职工基本医疗保险实施办法》（菏政发〔2016〕19号），对减轻职工医疗费用负担、提高医保待遇发挥了重要作用。近几年，随着国家和省相继出台了一系列职工医保新政策，2016年原办法的部分内容已不再适应当前职工医保需求，有必要对原《办法》予以修订完善，制定新的《菏泽市职工基本医疗保险实施办法》。

二、起草依据

本《办法》起草主要依据为：《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、2018年12月修订完善的《中华人民共和国社会保险法》、2021年5月国务院第735号令《医疗保障基金使用监督管理条例》以及我省现行的《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》等有关法律法规和政策规定。

三、起草过程

本《办法》在起草和审查过程中广泛征求了省医保局和市财政、人力资源社会保障、卫生健康、退役军人、审计、市场监管、税务等市直部门意见。对各单位提出的合理化意见和建议，我们积极进行了吸收和采纳，并通过了市司法局合法合规性审查，形成了提交本次会议的审议稿。

四、主要内容

《办法》共分九章三十八条。第一章是总则；第二章是参保登记及基本医疗保险关系转移接续；第三章是基本医疗保险基金筹集与建立；第四章是基本医疗保险基金管理与使用；第五章是基本医疗保险待遇；第六章是建立多层次医疗保障制度；第七章是医疗服务管理；第八章是法律责任；第九章是附则。

（一）关于参保登记。一是通过企业开办“一窗通”系统注册的企业，由医疗保险经办机构直接通过数据共享获取企业的注册信息，为企业办理医疗保险参保登记等业务。二是灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险或居民基本医疗保险，不得重复参保缴费、重复享受待遇。灵活就业人员参加职工基本医疗保险，不受参保地户籍限制。

（二）关于关系转移和接续。一是参保职工在市内流动就业的，无需办理职工基本医疗保险关系转移接续，由就业地医疗保险经办机构直接为其办理增、减员业务。二是参保人员跨统筹地区流动，不得重复参保和重复享受待遇，按规定办理基本医疗保险关系转移接续。用人单位的参保职工可由单位为其申请办理，灵活就业人员等由个人申请办理。三是省内转移接续职工基本医疗保险关系的，不再执行转入地基本医疗保险实际缴费年限的限定；省外转移接续职工基本医疗保险关系的，继续执行转入地基本医疗保险实际缴费年限的规定。

（三）关于缴费基数和缴费比例。一是实际月工资低于上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资（下同）60%的，以60%为缴费基数；超过300％的，以300％为缴费基数；超过60%、低于300％的，以实际月工资为缴费基数。二是用人单位按在职职工缴费基数总额的7.5%的比例缴纳基本医疗保险费；参保人员以本人缴费工资为基数，按2%的比例缴纳基本医疗保险费，由单位代扣代缴。

（四）关于补缴医保费。用人单位因故中断缴纳基本医疗保险费的，自中断缴费的次月起暂停支付其职工的基本医疗保险待遇；用人单位从补齐欠费和滞纳金的次月起，恢复其职工的基本医疗保险待遇。补缴中断缴费期间费用的，只计算基本医疗保险缴费年限，欠费期间发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付。灵活就业人员中断缴费的参照此规定执行，中断缴费超过3个月的，设置3个月的待遇享受等待期（含缴费当月）。

（五）关于个人账户金使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。