菏泽市医保局党组成员、医保中心主任王伯安解读《关于印发菏泽市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》

一、制定背景

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和我省深化医疗保障制度改革明确提出的工作任务。《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）要求建立健全职工医保门诊共济保障机制，使个人账户管理机制更加完善，门诊医疗保障水平稳步提升。为在现有条件下盘活个人账户资金，健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，提高参保职工门诊统筹待遇和医保基金使用效率，增强门诊共济保障功能，逐步减轻参保人员医疗费用负担，有效实现制度更加公平、更可持续，我市制定了《菏泽市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施细则》（以下简称《实施细则》）。

二、起草过程

根据国家、省相关政策要求，结合外市做法，综合考虑职工整体待遇水平和基金支出风险等因素，我市制定了《实施细则》，先后经过征求意见、社会公开、风险评估、司法审查、市政府常务会议研究，并按照国家医疗保障局和省政府要求，由市政府将实施细则报省政府备案，并由省医疗保障局报国家医保局备案，经备案同意后，以市政府名义印发实施。

三、主要内容

一是优化调整职工普通门诊待遇政策。将门诊药品和耗材医疗费用纳入医保支付范围，按照不同级别的定点医疗机构设置差异化支付政策，一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、300元、400元，在职人员支付比例分别为80%、70%、60%，退休人员分别提高5个百分点，最高支付限额2000元，积极引导参保职工基层就医，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担。

二是调整个人账户计入办法。单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的50%。退休人员个人账户计入政策保持不变。自2024年起，按照省统一规定要求，调整退休人员个人账户计入办法。经过测算，实施门诊共济保障机制改革以后，个人账户减计节余将全部用于提高职工普通门诊待遇，且整体待遇水平有所提升，同时对基金支出也不会造成较大压力。

三是拓展门诊用药药店保障渠道。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，充分发挥定点零售药店分布广泛、市场化程度高、服务灵活的优势，增加药品供应渠道和患者的用药选择途径，提高群众就医取药可及性和便利度，让老百姓看到实实在在的制度改革红利。