各县区医保局、开发区劳动人事局、高新区人社局：
2020年4月3日
为规范医保基金监管案件查处程序，保障和监督医保部门依法行使职权，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《社会保险法》、《行政处罚法》、《行政强制法》、《行政复议法》、《行政诉讼法》、《民事诉讼法》、《山东省行政程序规定》等法律法规，结合我市实际，制定此暂行办法。
一、收集违法违规线索
通过日常执法检查和稽查稽核、群众投诉举报、相关部门移交、本级政府或上级部门交办、大数据分析、智能监控、媒体曝光等渠道发现违法违规线索。
二、初步调查
对通过以上各种渠道获取的违法违规线索，进行初步调查。经初步调查，对有明确违法嫌疑对象和违法事实的，办理立案审批手续。属于举报投诉的案件，应制作《立案通知书》，在15个工作日内告知举报人，立案案件应在60日内办结，并将办结结果书面告知举报人。情况复杂需要延期的，应在作出延期决定后将延期理由告知举报人。不符合立案条件的，按照以下原则处理：
(一）无明确违法违规事实的不予立案，将不予立案的有关情况记录存档，属于举报投诉的案件，应将不予立案的结果及原因在15个工作日内以书面方式反馈给举报人。
(二）有明确违规事实但不足以进行行政处罚的，依据定点医药机构服务协议有关规定进行处理。
(三）有明确违法违规事实，但不属于医保部门管辖的，按照职责移交有管辖权的部门处理。
三、立案
制作立案审批表，经局法规科审核盖章后，报局主要负责人或分管负责人审批签字。
四、调查取证
(一）调查取证应由两名以上行政执法人员共同执法。执法人员与当事人有直接利害关系的，应当回避，当事人认为执法人员与案件有利害关系或者有其他关系可能影响公正行使职权的，有权申请执法人员回避。案卷内所有调查取证文书中，均由两名以上行政执法人员及被检查、询问人员签字盖章，被检查、讯问人员拒绝签字的，执法人员应当在笔录中注明。
(二）执法人员应当进行现场检查并制作现场检查笔录。现场检查时，应当通知当事人到场，并向当事人或有关人员出示证件，说明调查事项和依据。当事人确有正当理由不能到场的，可委托一至二人作为委托代理人，委托代理人需出具委托书。当事人或委托人拒绝到场的，应当在调查笔录中注明。
(三）执法人员可以询问当事人及其他有关单位个人。询问应当个别进行，并制作询问笔录，询问笔录经被询问人核对无误后，在笔录上逐页签字或盖章。笔录有差错、遗漏的，应当允许其更正补充，更正补充部分由被询问人签字盖章。
(四）医保部门在收集证据时，可以采取抽样取证的方法进行，并应当制作抽样取证审批表、抽样取证通知书、抽样取证物品处理决定书；在证据可能灭失或在以后难以取得的情况下，经局主要负责人或分管负责人批准，可以先行登记保存，并在7日内及时作出处理决定。证据先行登记保存应当制作先行登记保存证据审批表、先行登记保存证据通知书、先行登记保存证据物品处理决定书。
(五）执法人员可以要求当事人及其他有关单位和个人在一定期限内提供证明材料或者与涉嫌违法行为有关的其他材料，并由材料提供人在有关材料上签名盖章。
五、法制审核和重大行政执法集体审议
(一）法制审核和集体审议的条件
有下列情形之一的，应当先进行法制审核，法制审核通过后，提交审议会议集体审议：
1、涉及重大公共利益的，或者疑难复杂、涉及面广、群众反映强烈，可能造成重大社会影响或引发社会风险的；
2、经过听证程序后作出行政执法决定的；
3、情况特别复杂，经延期仍不能做出决定，需再次延期的；
4、对涉案金额自然人1万元、法人或其他组织10万元以上的重大违法行为，或者给予较重的行政处罚，或者拟作出减轻处罚、不予处罚决定的；
5、拟移送其他行政部门调查处理，拟移送司法机关追究刑事责任，或者移送纪检监察机关处理的；
6、拟改变、撤销已作出的行政执法决定的；
7、其他需要集体讨论决定的行政执法行为。
(二）法制审核
局法规科应当及时对基金监管科提交的案件材料进行审核，主要审核行政执法行为的合法性、合理性以及执法案卷材料是否齐备、制作是否规范等。法规科对符合审核内容要求的，作出同意的文字审核意见；认为不符合审核内容要求的，应提出存在问题的文字审核意见。
(三）集体审议的内容和程序
集体审议会议主持人由局主要负责人担任，也可指定分管负责人担任。局其他分管领导、医保中心主任、基金监管科、法规科、基金安全服务科等科室负责人参加会议，行政执法承办人员、法制审核人员列席会议。会议主持人可根据行政执法的类型、情节和工作需要，确定相关科室、单位负责人参加会议。必要时，也可邀请市纪委监委派驻纪检监察组人员、公职律师或法律顾问等其他人员列席会议。集体审议按照下列程序进行：
1、行政执法承办机构汇报重大行政执法行为的基本情况、处理理由和法律依据及建议；
2、参加人员就重大行政执法行为的相关问题发表意见和看法，进行充分讨论；
3、根据重大行政执法行为集体审议的意见，形成审议决定。
六、制作案件调查终结报告
案件调查终结报告包括案由及当事人基本情况、调查经过、违法违规事实、处理意见和建议等，并由案件承办人在报告上签字。
七、作出行政处罚决定
当事人违法事实确凿并有法定依据，对公民处以50元以下、对法人或者其他组织处以1000元以下罚款或者警告的行政处罚的，可以当场作出行政处罚决定。执法人员当场作出的行政处罚决定，必须报医保部门备案。不能当场作出行政处罚决定的，按照下列程序进行处罚：
(一）制作行政处罚决定审批表，经法规科审核盖章后，报局主要负责人或分管负责人审批签字。医保部门初次从事行政处罚决定审核的人员，应当通过国家统一法律职业资格考试取得法律职业资格。
(二）制作行政处罚事先告知书，送达当事人并制作送达回执。告知当事人拟作出的行政处罚决定，并告知其享有陈述、申辩权，如当事人对认定的违法事实、处罚依据及处罚内容等有异议，可在收到行政处罚事先告知书之日起3日内提出书面陈述、申辩意见；也可直接到拟作出行政处罚决定的机关进行陈述、申辩。
(三）对公民处以500元以上罚款，对法人或者其他组织处以20000元以上罚款前，应当告知当事人有要求举行听证的权利。当事人要求听证的，医保部门应当组织听证。听证依照以下程序组织：
1、当事人要求听证的，应当在医保部门告知后3日内提出；
2、医保部门应当在举行听证的7日前，通知当事人举行听证的时间、地点；
3、除涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私外，听证公开举行；
4、听证由医保部门指定的非本案调查人员主持，当事人认为主持人与本案有直接利害关系的，有权申请回避；
5、当事人可以亲自参加听证，也可以委托一至二人代理；6、举行听证时，调查人员提出当事人违法的事实、证据和行政处罚建议，当事人进行申辩和质证；
6、听证应当制作笔录，笔录应当交当事人审核无误后签字或者盖章。
(四）制作行政处罚决定书，行政处罚决定书应当在宣告后当场送达当事人，当事人不在场的，应当在7日内依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人并制作送达回执。
八、执行处罚
(一）违反《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条的，处以2-5倍罚款。根据《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》第三十一条之规定：医疗保障行政部门对骗取医保基金支出的单位和个人，原则上根据欺诈骗取金额，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款：
1、金额在5000元以下的，处骗取数额2倍以上3倍以下罚款；
2、金额在5000元（含）以上10000元以下的，处骗取数额3倍以上4倍以下罚款；
3、金额在10000元（含）以上20000元以下的，处骗取数额4倍以上5倍以下罚款；
4、金额在20000元（含）以上的，处骗取数额5倍罚款。
医疗保障行政部门对存在主动退回、及时整改和社会危害程度较轻等情形的单位和个人，可以从轻、减轻或免予处罚。单位和个人具有以下违规情形的，应当从重处罚：
1、转移、隐匿、销毁相关证据资料，拒不接受执法检查的；2、欺诈骗取数额巨大，造成恶劣社会影响的；
3、组织、诱导他人骗取医保基金的；
4、其他严重危害医保基金安全的违法行为。
当事人自收到行政处罚决定书之日起15日内缴纳罚款，逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
(二）当事人确有经济困难，需要延期或者分期缴纳罚款的，经当事人申请和医保部门批准，可以暂缓或者分期缴纳。
(三）如不服行政处罚决定，当事人可以自收到处罚决定书之日起60日内向人民政府申请行政复议，也可以自收到本行政处罚决定书之日起6个月内直接向人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不向人民法院提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，依法申请人民法院强制执行。
九、结案
制作行政处罚结案表，经法规科审核盖章后，报局主要负责人或分管负责人审批签字。
十、公示
医疗保障部门应当将行政处罚执法决定信息自执法决定作出之日起7个工作日内公开，法律、法规、规章另有规定的，从其规定。因行政执法依据变更或职能调整等原因致使信息内容发生变化的，应当自内容变更之日起7日内更新。信息公示应包括以下内容：
(一)检查、抽查的结果。
（二）行政处罚、行政强制等行政执法决定结果。
（三）行政执法决定的履行情况。
十一、立卷归档
行政处罚决定执行完毕，基金监管科应当按要求于结案之日起30日内将案件材料立卷归档，案卷应包括以下材料:
（一）立案审批表。
（二）调查获取的证据。
（三）案件处理报批表。
（四）本案文书及送达回执。
（五）与案件处理相关的其他资料。
案卷的保管和查阅，按照档案管理有关规定执行。