菏泽市医疗保障局
关于印发《菏泽市基本医疗保险、生育保险医用耗材目录（2025版）》的通知
菏医保发〔2026〕9号
各县区医疗保障局、鲁西新区社会事业局，市医疗保险事业中心，市属医疗机构：
根据《国家医疗保障局关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》（医保发〔2023〕23号）、《山东省基本医疗保险医用耗材支付管理暂行办法》（鲁医保发〔2024〕53号）及《关于印发<山东省基本医疗保险、生育保险医用耗材目录（2025版）>的通知》（鲁医保发〔2025〕40号）等文件要求，为全面落实全省统一医用耗材目录，完善我市医保支付政策，保障参保人员合法权益，现就有关事项通知如下。
一、适用范围。《菏泽市基本医疗保险、生育保险医用耗材目录（2025版）》（以下简称《医用耗材目录》）适用于我市参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险及生育保险的全体参保人员。目录所列医用耗材，是指经药品监督管理部门批准注册或备案、可单独收费，并具备国家医保局统一分类与代码的医用耗材。本目录是医保基金（含生育保险，下同）支付相关医用耗材费用及实施管理的基本政策依据。《医用耗材目录》范围由省医疗保障局统一制定发布，我市严格遵照执行，不再另行制定市级增补目录。
二、目录构成。《医用耗材目录》实行“准入法”管理，以国家医保局医用耗材分类与代码为基础，采用“三级分类+医保通用名”（10位码）管理，内容具体由医用耗材分类代码、一级分类、二级分类、三级分类、备注（限定支付范围）等信息构成，共计纳入医用耗材733项。“备注”信息，是指对于栏内所标注的医用耗材，参保人员使用时必须符合规定的限定情形，并具备相应的临床指征与诊断依据，所产生的医疗费用方可由基本医疗保险、生育保险按规定支付（详见附件1、附件2）。
三、目录执行。各县区、相关医疗机构要严格执行《医用耗材目录》，不得擅自调整支付范围。
（一）个人先行自付比例设定。对于目录内医用耗材，价格在1000元（含）以下的医用耗材全部纳入统筹，即个人先行自付比例为0；价格在1000元（不含）以上的医用耗材，职工医保和居民医保个人先行自付比例分别为20%和30%；医用耗材集采中选品个人先行自付比例为0，以中选价格作为医保支付标准，医用耗材集采非中选品按我市现政策执行。
（二）医保支付限额设定。以2025年全市医保患者实际使用目录内733类医用耗材价格数据为参照，结合医保基金支撑能力和临床使用需求等因素，分类设定医保支付限额（详见附件2），支付限额以内的费用，按照实际发生价格由基本医保基金按规定支付；超出最高支付限额的部分，基本医保基金不予支付。
（三）其他事项。根据省医保局要求，结合我市实际，明确以下几种情况：一是对于前期未纳入我市基金支付范围，本次省目录纳入支付范围的医用耗材，严格执行目录（有限报条件的，执行限报条件）；二是对于前期已纳入我市基金支付范围，本次省目录基金支付限疾病及限产品的，2027年12月31日前暂不执行限付政策；三是对于前期已纳入我市基金支付范围，本次省目录基金支付无限付条件的，按照目录执行；四是对于前期已纳入我市基金支付范围但未列入省目录支付范围的过渡期内医用耗材，不分1000元以上和以下，不分职工和居民，个人先行自付比例为30%；五是对于原来未纳入我市基金支付范围，现在也不在省目录内，不纳入医保支付范围。
四、目录维护。市医疗保险事业中心严格落实国家医保局医用耗材分类与代码，及时做好《医用耗材目录》信息维护，指导定点医疗机构做好对照映射，确保目录平稳切换，及时落地实施。《医用耗材目录》实行动态调整管理，省医疗保障局进行新增、移除或变更信息时，我市同步执行，另行通知。
五、监测监管。各级医保部门要将《医用耗材目录》执行情况纳入定点医药机构协议管理和绩效考核范围。依托智能监控系统和大数据分析，建立健全医用耗材使用、结算全流程审核监管机制，对发现的违法、违规使用医保基金情形按规定严肃处理。
对前期已纳入我市基金支付范围但未列入本目录支付范围的医用耗材，设置过渡期至2027年12月31日。过渡期结束后，全省执行统一目录。本通知自2026年4月1日起正式施行。期间如国家医疗保障局、省医疗保障局政策调整，从其规定。执行中如遇重大问题，请及时向市医疗保障局报告。
菏泽市医疗保障局
2026年3月26日
（此件主动公开）